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医疗体制改革

必发集团网站网址双向转诊单
来源:    发布时间:2017-09-13     作者:sanyuan   分享到:
 

必发集团网站网址医联体双向转诊单(上转)


                        

患者姓名                 性别       年龄        

身份证号                 联系人及电话                 

家庭住址                                                        

医保类型                    医保证号               

         日,因                                          

                   (填写转诊原因),转入                                 

(上级医疗机构名称)。

                     转诊医生(签字):                     

          


双向转诊上转单

                    (医疗机构名称):

    现有患者         性别    年龄     ,医保类型     

医保证号                 ,因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。

初步印象:

主要现病史(转出原因):

主要既往史:

治疗经过:

转诊医生(签字):            

    转诊管理办公室(签字盖章):